Czy niezbędna jest eliminacja glutenu i laktozy?
Wśród pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy (w tym Hashimoto), należy rozważyć rozszerzenie diagnostyki w kierunku celiakii. Wynika to z faktu, iż wspomniane jednostki chorobowe, ze względu na swoje podłoże mogą współwystępować ze sobą. Istnieje teoria, że gliadyna, jedna z frakcji tworzącej gluten, jest białkiem o strukturze podobnej do tkanki tarczycowej. Układ odpornościowy produkuje przeciwciała przeciwko gliadynie, które mylnie mogą atakować struktury tarczycy powodując jej włóknienie. Dieta bezglutenowa hamuje ten proces. Wyeliminowanie glutenu w takiej sytuacji może prowadzić do zmniejszenia stymulacji układu immunologicznego. Jednakże w świecie naukowym brak jest wystarczających wyników badań skłaniających do rutynowego stosowania wspomnianej diety eliminacyjnej, a stosować ją powinny osoby z potwierdzoną chorobą trzewną.
Podobnie jest w przypadku pacjentów z rozpoznaną nietolerancją laktozy. Stosowanie przez nich diety bezlaktozowej może przynieść korzyści. Jednakże, nie należy eliminować nabiału rutynowo. Zastosowanie diety bezlaktozowej, w przypadku osób z chorobą Hashimoto i nietolerancją tego cukru, w wynikach badań wskazuje na korzystny wpływ eliminacji na obniżenie stężenia TSH. Niektórzy badacze szukają również korelacji między kazeiną, zawartą w mleku i produktach mlecznych, a stanem zapalnym tarczycy. Wykluczenie tej grupy produktów należy rozważyć indywidualnie, biorąc pod uwagę zagrożenia jakie może przynieść zastosowanie takiej eliminacji.
Jak sprawdzić czy mam nietolerancję glutenu i/lub laktozy?
W celu potwierdzenia celiakii, obecne wytyczne zalecają wykonywanie testów serologicznych, a następnie biopsji kosmków jelitowych. Badania serologiczne polegają na ocenie obecności czułych i specyficznych przeciwciał przeciwko: transglutaminazie tkankowej (tTG), deamidowanym peptydom gliadyny (anty DGP) oraz endomysjum mięśni gładkich przewodu pokarmowego (EmA). Według obecnego stanu wiedzy do najbardziej wiarygodnych diagnostycznie markerów zalicza się tTG i DGP. W rozpoznaniu pomocna jest również ocena całkowitego poziomu IgA i IgG, a następnie ustalenie poziomu dwóch powyższych przeciwciał w tej klasie. Oprócz badań laboratoryjnych wykonuje się także biopsję jelita cienkiego w celu oceny obecności histopatologicznych zmian w budowie śluzówki jelit specyficznych dla celiakii zgodnie z międzynarodową zmodyfikowaną skalą Marsha (1). Celiakia należy do chorób generycznych, w związku z tym coraz częściej wykonuje się badanie w kierunku obecności antygenów HLA-DQ2 oraz HLA-DQ8, które wskazują na predyspozycje do choroby trzewnej. W przypadku braku potwierdzenia celiakii, a wciąż występujących niepokojących objawów zaleca się wykonania testów pokarmowych, aby upewnić się czy istnieją przesłanki do eliminacji glutenu.
Nietolerancja laktozy dotyka około 30% dorosłych osób w Polsce i wynika głównie z niedoboru laktazy – enzymu rozkładającego laktozę do cukrów prostych (2). Brak tego enzymu powoduje, iż cukier nie jest strawiony i wchłonięty przez co zwiększa się ładunek osmotyczny i zawartość wody w jelitach. To natomiast prowadzi bezpośrednio do biegunki. Niewchłonięty cukier dodatkowo podlega fermentacji przez obecne w okrężnicy bakterie. Wtedy to rozkład cukrów skutkuje powstawaniem krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych oraz gazów co manifestuje się objawami takimi jak: dyskomfort, ból brzucha, mdłości, wzdęcia, skurcze żołądka i jelit, wzdęcie czy bóle głowy. Nietolerancja laktozy może być wynikiem zniszczenia nabłonka i kosmków jelitowych, w których to dochodzi do jej produkcji. Jednakże dla potwierdzenia należałoby przeprowadzić wodorowy test laktozowy. Test ten polega na podaniu diagnozowanej osobie określonej dawki laktozy, a następnie zmierzeniu stężenia wodoru w wydychanym powietrzu w trzech kolejnych próbkach. Potwierdzenie nietolerancji laktozy często opiera się na dobrze zebranym wywiadzie żywieniowym oraz zaobserwowaniu poprawy po zastosowaniu diety bezlaktozowej (2 tygodnie). Wciąż złotym standardem jest oznaczanie stężenia enzymu z próbek pobranych z jelita, jednakże jednocześnie jest to jedna z najbardziej inwazyjnych metod. Trudności z metabolizmem tego cukru mogą wpływać również na wchłanianie leków, w tym lewotyroksyny stosowanej w leczeniu chorób z grupy niedoczynności tarczycy. Badania wskazują, że osoby nietolerujące laktozy mogą wykazywać upośledzone wchłanianie tego leku, co może przyczyniać się do potrzeby zwiększenia dawki. Okazuje się, że eliminacja tego cukru doprowadzić może do zmniejszenia stężenia TSH bez modyfikacji dawki leku.
Czy wystarczy tylko wyeliminować produkt czy należy go czymś zastąpić
Osoby, w przypadku których potwierdzona zostanie celiakia lub alergia pokarmowa na gluten powinny zastosować dietę bezglutenową, która wyklucza nawet najmniejsze ilości tego białka. Warto zwrócić uwagę na to, by jadłospis był urozmaicony i dobrze zbilansowany. Bazowanie jedynie na gotowych produktach bezglutenowych często powoduje wprowadzenie do swojej diety dużej ilości sztucznych dodatków, cukrów prostych i nasyconych kwasów tłuszczowych, co nie jest wskazane w przypadku tej jednostki chorobowej. Podczas komponowania swojej diety warto sięgać po pseudozboża (np. komosa ryżowa, kasza gryczana, tapioka, amarantus), które nie zawierają glutenu oraz żywność naturalną, nieprzetworzoną m.in.: warzywa, owoce, mięso, ryby, orzechy i nasiona oraz oleje roślinne.
W przypadku nietolerancji laktozy, zaleca się w pierwszej kolejności sięganie po produkty bezlaktozowe, które są równie wartościowe co produkty zawierające ten cukier. Jedyna różnica między nimi polega na rozłożeniu laktozy do cukrów prostych – glukozy i galaktozy, lub dodaniu bakterii probiotycznych. Natomiast osoby korzystające z diety bezmlecznej powinny sięgać po produkty będące ich substytutem np. napoje roślinne wzbogacane. W przypadku tych produktów, należy zwrócić szczególną uwagę na skład, gdyż wiele z nich jest dosładzana by polepszyć walory smakowe. Należy również unikać wysokoprzetworzonych produktów, o długiej liście obco brzmiących nazw. W przypadku zupełnego wykluczenia nabiału może dojść do niedoborów składników mineralnych, a w szczególności wapnia, który w tej konfiguracji jest najlepiej wchłaniany. Zaleca się sięganie po fortyfikowane produkty roślinne oraz inne bogate jego źródła. Absorpcja wapnia z warzyw o niskiej zawartości szczawianów np. jarmuż, rzepa, kapusta pekińska, brokuł, kapusta włoska, kiełki soi i pak-choi wynosi około 50%, natomiast z innych produktów roślinnych takich jak biała fasola, migdały, tahini, figi, pomarańcze, sezam, mak, słonecznik, ciecierzyca biodostępność wynosi 15-20%.
Podsumowanie
Z uwagi na fakt, że w świecie naukowym brak jest wystarczających wyników badań skłaniających do stosowania wspomnianych diet eliminacyjnych, nie powinny być one wprowadzane rutynowo. Osoby chorujące na Hashimoto, przed wprowadzeniem restrykcji, powinny przejść dodatkową diagnostykę. Podstawą wciąż powinien być plan żywieniowy oparty na zasadach racjonalnego żywienia, wzbogacony o istotne składniki mineralne.
Piśmiennictwo
-
https://celiakia.pl/celiakia/diagnoza
-
Fojcik H, Moczulski D, Gawlik B, Grzeszczak W. The frequency of primary lactose intolerance in Polish population based on genetic testing. Gastroenterol. Pol 2006; 13 (2): 81–83
